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Muskuläre Hypotonie im Säuglings- und Kindesalter erkennen und behandeln

von Christiane Seiler
aus der Zeitschrift «Ergotherapie & Rehabilitation», 11/05
Schulz-Kirchner Verlag.



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Frühe Symptome bei muskulärer Hypotonie

Muskulär hypotone Kinder wirken schlapp, schlaff, ermüden schnell und zeigen wenig Ausdauer bei motorischen Anforderungen. Als Säuglinge werden sie oft als ruhig und schläfrig erlebt. Es sind Babys, denen das Stillen zu anstrengend ist. Diese Kinder lassen einige Bewegungsstufen aus. Sie liegen ungern auf dem Bauch, vermeiden die Körperdrehung und das Krabbeln. Viele kommen schnell zur Aufrichtung, jedoch ohne ausreichende Haltungskontrolle. Einige entwickeln kompensatorisch eine Hyperkinesie. Sie wirken motorisch unruhig, weil ihnen die Balance fehlt.

Das muskulär hypotone Kind fühlt sich beim Tragen schwer an, weil es sich nicht am Körper der Eltern stabilisieren kann. Beim Hochziehen an den Armen beugt es nicht die Ellenbogen, und es balanciert den Kopf nicht aus. Wenn das Baby die Bauchlage auslässt, vermeidet es damit das anstrengende Aufrichten von Kopf, Armen und Beinen gegen die Schwerkraft. Die «Schwimmbewegungen» im 5. und 6. Lebensmonat sind ein Zeichen für den guten Spannungszustand der Streckmuskulatur. Sie bleiben bei muskulärer Hypotonie aus.

Das Erkunden der Beine und Füße, das Fuß-in-den-Mund-Spiel, des noch liegenden Säuglings kräftigt die ventrale Muskelkette und bereitet das aufrechte Sitzen, sowie das Krabbeln vor. Das Krabbeln kommt normalerweise vor dem Sitzen, oder beide treten gleichzeitig auf. Das hypotone Baby wird oft passiv hingesetzt, weil ihm die Rotation und Seitenverlagerung zum aktiven Sitzen nicht gelingt. Damit bleibt das Fußspiel, das Anheben der Beine gegen die Schwerkraft fast immer aus. Ein wichtiger Baustein für die Körperwahrnehmung und visuomotorische Koordination fehlt. Beim Laufen lernen neigen diese Kinder zum Stolpern mit häufigem Hinfallen.

Das frühe Laufen auf Knickfüßen oder Zehenspitzen ohne ausreichende Abstützreaktionen der Arme nach allen Seiten gefährdet die Sicherheit und den Knochenaufbau, wenn die Muskulatur noch nicht genug Haltearbeit leistet. Vor dem Stehen, Gehen und Laufen lernt das gesunde Kind zahlreiche Positionswechsel und Bewegungsübergänge, während es die Aufrichtung und Balance probt.

Das Gangbild des muskulär hypotonen Kindes ist schwerfällig, breitbasig, steifbeinig und stampfend. Herunter zum Boden plumpst es, lässt sich auf beide Knie fallen und vermeidet Hockstellungen. Die Fußanpassung an Bodenflächen fehlt. Ohne die Bewegungsübergänge Kniestand, Halbkniestand oder Hocke stehen diese Kinder ruckartig auf.

Hinter einem lauten, stampfenden Gang mit heftigen «Macho»-Bewegungen verbirgt sich nicht nur ein mangelndes Körper- und Bewegungsgefühl, sondern auch ein Mangel an Haltungskontrolle, der vorsichtiges, langsames Bewegen verhindert. Die propriozeptive Wahrnehmung ist bei Muskelhypotonien häufig mitbetroffen, da die Propriozeptoren sich in den Muskelfasern und Gelenken befinden.

Die Defizite in der Spiel- und Wahrnehmungsentwicklung werden manchmal von den Bezugspersonen nicht erkannt. Viele Eltern sind zufrieden, wenn ihr Kind läuft. Die Feinmotorik sollte am Ende des ersten Lebensjahres zum Greifen feiner Teilchen im Pinzettengriff und zum andauerndem Spiel mit dem Erforschen von Ursache und Wirkung beim Hantieren mit Gegenstände ausgebildet sein. Ein hypotones Kleinkind zeigt weniger Intensität beim Erkunden von Gegenständen, weniger orales, taktiles und auditives Explorieren.

Die muskuläre Hypotonie wird in der frühen Kindheit häufig nicht rechtzeitig erkannt, weil die Schwierigkeiten noch nicht prägnant in Erscheinung treten, oder weil sie kompensiert werden. Viele muskulär hypotone Kinder kommen recht früh zwischen dem 10. und 12. Lebensmonat zum Gehen und entwickeln die bereits genannte motorische Unruhe wegen der mangelnden Haltungskontrolle. Ihre groß- und feinmotorischen Bewegungen wirken heftig, eckig, dysmetrisch und hyperkinetisch. Im Kindergarten und im Schulalter werden diese Ungeschicklichkeiten gelegentlich als «aggressives Verhalten» interpretiert, etwa wenn das Kind etwas umwirft, an Gegenstände stößt oder Objekte und andere Kinder zu grob anfasst.

Auf dem Stuhl bleibt das muskulär hypotone und hyperkinetische Kind nicht sitzen. Es stützt den Kopf auf, zappelt, ruckelt und plumpst vom Stuhl herunter. Oft fällt als erstes Merkmal sein unangepasstes Verhalten auf. Man vermutet Erziehungsprobleme und erkennt selten die mangelnde Haltungskontrolle als primäres Problem. Einige muskulär hypotone Kinder werden deshalb zu Klienten der Kinder- und Jugendpsychiatrie.

Bevor eine sensomotorische Ergotherapie eingeleitet wird, kommen etliche hypotone und sprachauffällige Kinder zur Logopädie. Im vierten Lebensjahr hat sich das oral dyspraktische Sprechmuster meist etabliert. Die Zunge liegt flach und groß am Mundboden. Differenzierte Zungen- und Lippenbewegungen fehlen, der Mund steht offen. Die Gesichtsmuskulatur ist dysmimisch mit starrem, alt wirkendem Gesichtsausdruck und bei tief liegenden «hohlen» Augen.

Beobachtungen zum Befund bei muskulärer Hypotonie

1. Wie ist der Habitus des Patienten?

  1. Im Stehen und Gehen:

    • Ist die dorsal-ventrale Haltungskontrolle ausreichend
    • oder zeigt sich ein Hohlkreuz mit vorstehenden Bauch und Kyphose der Wirbelsäule?
    • Besteht eine X-Bein- und Knickfußstellung?
    • Setzt der Fuß plan auf oder wird er beim Gehen abgerollt?

  2. Im Sitzen auf dem Stuhl und am Boden:

    • Besteht eine tiefe lumbale Kyphose mit mangelnder Belastung der Sitzbeinhöcker, was zum Herumrutschen auf dem Stuhl führt?
    • Wird das Becken beim Sitzen ausreichend aufgerichtet, d. h. leicht nach ventral gekippt?
    • Zeigt sich eine Strecktendenz der Hüften in Folge der ausgelassenen Fußexploration in der Säuglingsphase? Besonders auffällig wird die mangelnde Hüftflexion beim Sitzen im Langsitz auf dem Boden. Viele frühgeborene Kinder können den Langsitz nicht einhalten.
    • Stützt das Kind den Kopf bei längerem Sitzen in eine oder beide Hände?
    • Fixiert es die Beine am Stuhl, um sich Halt zu geben?
    • Sitzt es mit viel oder wenig Auflagefläche, unruhig oder bewegungsarm?

  3. Im Liegen:

    • Welche Lage wird bevorzugt, welche Lage wird vermieden?
    • Welche Körperteile kann der Patient aktiv anheben und gegen die Schwerkraft halten, welche nicht?
    • Ist Einzelellenbogenstütz beim Spielen in der Bauchlage möglich?
    • Wird in Rückenlage ein Spielzeug oder Bilderbuch mit frei oder mit am Körper fixierten Oberarmen gehalten?

2. Wie bewegt sich der Patient?

  • Erfolgen die Positionswechsel langsam und fließend mit Rotation, oder ruckartig und schnell, dann ohne Rotation?
  • Kann das Kind das Aufstehen aus der Rückenlage oder die Rotation durch Anheben des Kopfes in Beugehaltung einleiten?
  • Kann das Kind die Bewegung in jeder Zwischenposition anhalten, z. B. in der Seitenlage verweilen, ohne umzukippen?
  • Können laterale Bewegungen ohne Gleichgewichtsverlust durchgeführt werden?
  • Kann der Körperschwerpunkt dynamisch seitlich ohne Balanceverlust verlagert werden oder sind die Bewegungen eher breitbasig?

3. Wie ist die motorische Ausdauer?

  • Ist das motorisches Tempo der Situation angemessen oder verlangsamt und umständlich?
  • Bewegt sich der Patient mit zu hoher Geschwindigkeit, zu schnell und ungenau?
  • Ist der motorische Antrieb eher vermindert mit Ermüdungszeichen oder gesteigert mit Unruhe?
  • Wie wirkt sich die Motorik auf das Verhalten aus, resultiert eher passives oder (hyper)aktives Verhalten?
  • Geht der Patient gerne längere Strecken zu Fuß oder läuft er ungern? Wird das Kind quengelig bei Fußwegen und will getragen werden?
  • Kann der Patient Treppensteigen, wie viele Stufen, oder Stockwerke? Oder überwindet das Kind Treppen noch im Nachstellschritt?
  • Kann das Kind beim Herabspringen von Stufen die Körperspannung halten,
  • oder beugt es die Hüften und fällt auf die Knie?

4. Welche Körperbereiche sind besonders hypoton?

  • Auf welche Körperbereiche bezieht sich die mangelnde Haltungskontrolle? Kommt sie überwiegend bei proximalen oder distalen Haltungen und Bewegungen oder generalisiert vor?
  • Besteht eine proximale und distale muskuläre Hypotonie?
  • In den meisten Fällen zeigt sich die muskuläre Dysbalance rumpfbetont mit mangelnder ventral-dorsaler Rumpf- und Nackenkontrolle,
  • eine proximal betonte muskuläre Hypotonie.
  • Seltener sind die Extremitäten stärker betroffen als der Rumpf, dann liegt eine distale Hypotonie vor.

Der Palpationsbefund

Unverzichtbar zur Erfassung muskulärer Tonusstörungen ist die Palpation, der ausführliche Tastbefund der Skelettmuskulatur der Arme, Hände, Finger; Oberschenkel, Unterschenkel, Fußgelenke und Zehen. Die ventrale Muskulatur verdient besondere Aufmerksamkeit, weil viele muskulär hypotone Menschen die abdominale Muskulatur zu wenig anspannen können. Bei der Palpation der dorsalen Muskulatur von Nacken, Schultergürtel und Rücken sollte die Gesäßmuskulatur nicht ausgelassen werden. Manchmal zeigt sich hier schon im frühen Kindesalter eine «Orangenhaut».

«Das In-die-Hand-Nehmen beim Untersuchen ist ein Be-Greifen im doppelten Sinn.»(2). Der nach dem Bobath-Konzept arbeitende Therapeut schätzt die muskuläre Befindlichkeit fortwährend ein, weil er während der neurophysiologischen Behandlung die Veränderung der Muskelspannung ständig spürt.

Wir können nach spezifischen Kriterien einen Palpationsbefund erstellen. Jedoch ist eine solche Evaluation immer subjektiv und von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Beim Erstasten soll der Patient keine eigenen Bewegungen durchführen, sondern sich vom Untersucher berühren und bewegen lassen. Wir wählen deshalb Untersuchungspositionen wie Sitzen oder Liegen, in denen aktives Mittun und Ausgleichsbewegungen weitgehend ausgeschaltet sind.
  1. Ist der Patient bereit, sich auf eine Fremdberührung einzulassen? Wie ist sein momentaner psychischer Zustand, und welche Vorerfahrungen hat er mit Untersuchungen und Therapien?
  2. Wie handhaben die Eltern das Kind, geschickt und langsam, oder ungeschickt und ruckartig? Ist der tonische Dialog aufeinander abgestimmt?
  3. Wie ist die tonische Qualität der Haltungskontrolle in Ruhe?
  4. Wie ist die Haltungskontrolle in Bewegungsphasen?
  5. Lässt sich das Muskelrelief einzelner Muskeln ertasten, oder fühlt sich die Muskulatur teigig (zerfließend) an?
  6. Sind die Sehnen und Ansätze einzelner Muskeln tastbar?
  7. Wie viel Widerstand der Muskulatur ist bei Druck spürbar?
  8. Baut sich der Muskeltonus gegen den Druck auf, oder bleibt er gleich?
  9. Passt sich der Muskeltonus beim Beschweren von Kopf, Gliedmaßen und Rumpf an oder gibt die Muskulatur dem Gewicht nach?
  10. Reagiert die Muskulatur auf Zug mit Kontraktion, oder gibt sie nach?
  11. Sind die Gelenke bei Druck und Zug stabil oder überdehnbar?
  12. Lassen sich Gelenkspalte ertasten?
  13. Gibt es Gelenkgeräusche bei Druck oder Zug?
  14. Kann der Patient seine vom Untersucher angehobenen Körperteile in der Endposition stabilisieren oder sinken sie ab?
Die Palpation ist nur sinnvoll, wenn der Säugling bzw. das kleine Kind an die Hände und das Handling des Therapeuten gewöhnt ist. Der Untersucher muss eine vertrauensvolle Beziehung zum Patienten aufbauen, denn bei Misstrauen reagiert der Körper unbewusst mit Muskelspannung. In diesem Fall ist die Palpation wertlos und ein günstigerer Zeitpunkt bleibt abzuwarten.

Ich bitte die Eltern, das Kind auf die Untersuchungsliege zu legen und in nahem Blickkontakt zu bleiben. Die Eltern dürfen das Kind während der Palpation ablenken, damit es sich wohlfühlt. Wenn ich die Berührung beginne, so lange das Kind auf dem Schoß der Eltern sitzt, verliert es schneller die Fremdheit. Säuglinge, die nach der Vojta-Methode physiotherapeutisch behandelt werden, ziehen beim Palpieren meist die Körperteile zurück, anstatt sie sensomotorisch ohne sich dessen bewusst zu sein der Berührung anzupassen. Ein tonischer Dialog ist mit diesen Patienten nicht möglich. Oftmals genügt der Kontakt mit einer Behandlungsbank, um Abwehrspannung zu erzeugen, ja bereits die Erwartung einer Manipulation und der Geruch des Therapieraumes. Wenn das Kind schreit, wirkt sich seine Aufregung in erhöhter Muskelspannung aus. Der psychische Zustand des Patienten und der tonische Dialog zwischen Eltern und Kind sollten dokumentiert werden.

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Literatur:
(1) Schmidt, Schaible (2000) Neuro- und Sinnesphysiologie, 4. Auflage Springer Berlin
(2) Michaelis, R., Niemann, G. (1999) Entwicklungsneurologie und Neuropädiatrie, 2. Auflage Thieme Stuttgart


 




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